洁净手术室管理在无菌手术延长灭菌效果中的重要性

　1966年 1月,美国建造了世界上首座层流洁净手术室。此后,德日等发达国家先后建起了 净化等级不一的层流手术室,并制订了相应的规范和标准。我国自20世纪90年代起逐步将 空气层流洁净技术引入到医院手术室和病房,并在1995年颁布的《医院消毒卫生标准》〔G B15982-1995〕中对“层流洁净手术室及层流洁净病房”定义为采用层流空气净 化方式的手术室及病房。即空气通过高效过滤器,呈流线状流入室内,以等速流过房间后流 出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散,随气流方向被排出房间[1]。可 见,层流 手术室是一种能控制手术室内细菌浓度,减少感染风险,提高手术成功率的现代化高科技 手术室。 
　　 

　　1 洁净手术室分类 
　　 
　　目前,医院使用的洁净手术室按等级高低分为层流 (流体质点的轨迹没有明显的不规则脉动 )和乱流两类。高级别的洁净手术室采用层流空气洁净技术,故称作“层流手术室”。按空 气洁净度标准不同,层流手术室分为百级、千级、万级和十万级等不同级别,其中百级最 高。美国联邦标准 (2000)规定百级层流手术室的标准为每立方英尺空气中≥ 0.5μm的尘 粒数≤ 100颗;千级为每立方英尺空气中≥ 0.5μm的尘粒数≤ 1000颗,依次类推[1 ]。我国的有关标准规范基本上与此相同[2]。 
　　进入层流手术室的空气首先须经高效过滤器净化,而且要求能控制气流的流通方向 (即采用 层流超净装置),使洁净气流以层流方式流经手术区域,并带走和排出气流中的尘粒和细菌 。其原理是将一切进入手术间的空气包括新鲜空气及再循环的空气经高效过滤后,污染空气 由回风口过滤出手术室。手术间气压始终高于周围气压,使空气只能单向流动,保证了手 术室空气的洁净度。净化气流的方向分为垂直层流式和水平层流式两种,一般多采用垂直层 流式。层流手术室具有低细菌数及低麻醉气体浓度、有可防止外来污染气流进入手术室的正 压送风系统、大大降低手术感染率以及为患者和手术医师提供有适宜温度和湿度的洁净舒 适的手术空间环境等特点。 
　　 
　　2 洁净手术室的管理 
　　 
　　笔者认为应分两块,一是空调机组运行管理,二是手术室的使用管理。而在手术室的使用管 理中消毒管理是其中重要的一环。 
　　早在 1968年美国学者Blower和Wallace已经观察到空气中悬浮菌浓度为 700 ～180个/m3容易引起败血症,美国传染病中心也证实了这一结果。当室内悬浮菌浓度低 于180个 /m3,感染危险已经很小了,如再下降到阈值(40个/m3)以下,尚无充分 证据证明对降低术后感染率有明显作用或显著相关性[3]。而根据卫生部《医院感 染管理规范》只要达到表1标准即可。 
　　表1 洁净手术室悬浮菌浓度标准 
　　组别范围标准空气 
　　(cfu/m3)物体表面 
　　(cfu/cm2)医务人员手 
　　(cfu/cm2)Ⅰ类层流洁净手术室 
　　层流洁净病房≤10≤5≤5Ⅱ类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重 症监护病房≤200≤5≤5 
　　一般认为,引发感染有病原微生物的侵入、导致感染的局部环境以及机体抗感染 的免疫系统三个要素。而入侵微生物引起感染还需要两个必要条件,一是存在致病菌,二是 具有一 定浓度的致病菌。采用层流系统虽能有效地控制致病菌经过空气途径引发感染,但它本身并 无消毒灭菌之功效,也不能控制通过其他途径带入手术室的污染源[4]。层流手术 室其“无 菌”环境主要是通过空气的“过滤”、“层流”以及室内维护“正压”状态来维护的。消毒 不彻底,各种可能导致层流转捩的因素引发手术区局部存在紊流等,都可能产生新的接触式 污染源[5]。 
　　有鉴于此,国内外一些医院都从加强管理入手,制订相关制度。如优先考虑将与手术切口直 接接触的器械、敷料等做最严格的灭菌消毒,并经专用洁净通道进入层流手术室;医护人员 洗手消毒后直接进入手术室,尽量减少层流手术室的开门次数与时间,减少人流与物流;术 后污物就地处理并以最短的路线运出;定期检测层流系统功能状态 (空气洁净度指标、菌落 数指标等)等[6]。 
　　未用的无菌手术台超过4h后应重新灭菌,是在普通手术间时代提出的。如果在消毒彻底 ,管理制度健全的同等条件下,根据层流手术室其“无菌”环境主要是通过空气的“ 过滤”、“层流”以及室内维护“正压”状态来维护的原理,理论上铺设好的无菌台存放在 洁净手术间内能保持无菌的时间将会更久[7]。但目前国内外对此尚无统一的意见 和认识,因此,以后可做一些试验,为新规范的制定提供依据。