从风险论看空气洁净技术在手术室的应用

　空气洁净技术应用于手术室，形成“洁净手术室”。空气洁净技术也成为洁净手术室的主要保障条件。　　洁净手术室降低术后感染率的例子有很多［1］［2］。英国Charaley等人在层流手术室中15年做了5000多例手术，感染率从7.7%降到1.5%。英国医学委员会在19家医院对8000多例髋关节置换手术进行对照，1～4年的感染率为0.6%，而由同批医生在普通手术室进行同样手术，感染率为1.5%。
　　国内的徐庆华对不同手术室消毒方法进行了调查［3］，2328例术后感染率是：用紫外或空气消毒为6.37%，用净化机组为2.02%，用层流净化技术的为0.90%。

　　苏州大学第一附属医院使用洁净手术室后，感染率比非洁净手术室降低了约56%，这表明术后感染者减少了一半还要多［4］。
　　一个公式同样说明了问题：
　　众所周知，手术室内细菌数越多，患者感染的可能性越大。但是，如果患者抵抗力强，或者手术室内细菌毒性小，或者没有灰尘起“催化剂作用”，那么术后感染的危险性也不一定就大。因此不能说在洁净手术室中手术就一定不感染，在普通手术室中做手术就一定感染。只是在同样条件下，手术室内细菌多了，患者感染的风险会大。这一点世界卫生组织早就指出［5］，菌浓在700～1800个/ m3时，感染可能性最大，在180个/m3以下就小。
　　那么如何降低菌浓度呢？
　　平时消毒是一个办法。但是在手术室内已分布了很多的细菌及其分泌物的情况下，特别是当尸体、分泌物还留在室内，用消毒的办法把它们杀死在空气中，只能在工作的开头或结束时进行消毒，而不能贯穿于全过程。只有空气洁净技术可以不产生副作用、副产物而又可以全过程消毒。所以，现在各国的医院手术室标准，只提空气洁净技术，只是程度不同，如换气次数有多有少，过滤器有高有低。
　　这里介绍2010年一篇受美国设施导则资助的研究项目的论文，其中讲到［6］：“2007年5月18日，美国职业安全与卫生研究所接受了马萨诸塞州波士顿的布里格姆妇女医院（BWH）环境事务部主任的请求。一些BWH整形外科手术医生关注尚未确诊的皮肤和眼睛症状，他们把原因归结于消毒紫外线C波段辐射，这一波段是由整形外科手术室（ORs）的吊顶式UVGI灯所造成的。2008年7月，BHW将整形外科手术移到了配有层流手术间和在术中感染控制时能中断使用UVGI的区域。美国职业安全与卫生研究所调查员推荐了可供选择的感染控制技术，比如层流。疾病预防与控制中心不推荐使用UVGI来预防手术部位感染。总之，对于一般的通风有效性而言，超过4～6次/h的换气次数后增加UVGI的有效性所得到的益处很少。”
　　虽然到目前为止，没有发现总粒子数与微生物浓度之间有直接关系，但是国内外大量检测都证明：“100级洁净室的微生物浓度比10000级和100000级洁净室内的微生物浓度低得多”［7］。
　　所以，法国的医院标准在其规范性附录中一开始就列出了ISO的空气洁净度级别。俄罗斯的医院标准也给出了相应的洁净度级别。国内有人认为手术部规范用100级、1000级以至更高，是受了工业洁净室的影响。其实我国的规范就明确提出“洁净手术部的建设应注意空气净化处理”这一关键问题。综上所述，用空气洁净技术可有效控制细菌。
　　各国对手术室的洁净标准各有不同。上面表格是各国对手术类型与手术环境的定位。
　　从表中各国手术室标准控制的适用范围可知，我国的规范在2002年只提到“适用范围”，而以后德、俄、美等国在适用范围中写得更多更具体，这说明洁净手术室已成为外科手术室不可或缺的条件。
　　德国有专家说，层流手术室感染率比乱流的高很多。其实这一公案已有结论［8］［9］。上面已经分析，这个问题要从风险角度看待空气洁净技术对减少术后感染的作用。
　　2004年，日本《医院空调设备与管理指南》给出了8052例股关节及膝关节全置换手术的感染率：在没有任何措施的普通手术室为3.4%，仅用超净空气的为1.6%，仅使用预防性药物的为0.8%。
　　抗生素可预防感染这是众所周知的事实，但由于它会增加细菌抗药性，现在的方向是少用、不用抗生素。日本的数字说明洁净手术室在没有抗生素使细菌产生抗药性的风险条件下，感染率比普通手术室降低了一半还多，这种做法是十分可取的。
　　总之，生命是第一重要的，降低危及生命的术后感染率是不容马虎的，而灰尘少、细菌少的手术室使术后感染风险明显降低，这正应是我们的选择。